脊柱侧弯矫形内固定术行“术中唤醒”一例
来源：医学界
患者男，24岁，体重40 Kg，血容量40*75=3000 ml。因“胸腰背部畸形20余年”入院。
患者于出生后即发现脊柱侧弯，未行特殊治疗，近20年来畸形逐渐加重，18岁后趋于稳定，起病来未行任何相关治疗，14岁行先心病房缺修补术。
查体：双肩不等高，脊柱向右侧弯曲，顶椎位于胸段，弯腰示右侧腰背部呈剃刀背隆起畸形，前屈试验（+），脊椎活动受限。于我院行脊柱X线示重度脊柱侧弯。
肺功能检查示肺功能不全：中重度限制性混合性通气功能障碍；小气道功能降低；最大分钟通气量（mvv）重度降低，占预计值33%。屏气试验27秒。
心电图：窦性心律；重度顺钟向转位；心电轴中度右偏。
心脏彩超：心脏房室大小正常，瓣膜活动未见明显异常；左室收缩功能及舒张功能正常；射血分数（EF）69.6%。
血常规：血红蛋白156.4 g/dl、红细胞压积0.45，余正常。
诊断：重度脊柱侧弯；肺功能不全。
麻醉准备：
术前两周进行心肺功能锻炼（吹气球、深呼吸等）。
12：00 带患者进入手术室进行唤醒训练。
12：30 患者上导尿管。
17：30 林格液8瓶、代斯3袋恒温箱37度加热。
18：00 病房输注液体500ml。
麻醉经过：
19：00 带患者进入手术室进行唤醒训练；静脉留置针。
19：10 超声引导下行深静脉穿刺；局麻下行桡动脉穿刺置管；补足容量。
19：20 长托宁0.3 mg、地塞米松10 mg、昂丹司琼4 mg。
19:30 输注抗生素；准备自体血。
19：50 通知输血科备血。
20:00全麻诱导：咪达唑仑2 mg；舒芬太尼12.5 μg；丙泊酚75 mg；罗库溴铵30 mg；丙泊酚20 mg；5 ml丁卡因采用5 ml黄色细针注射器会厌、声门、气道局部麻醉；置入钢丝导管ID 7.0深度22 cm、牙垫、布胶带固定。贴好BIS监测电极。抽取动脉血查血气。
维持：
丙泊酚24-20 ml/h、瑞芬太尼24-20 ml/h、右美托咪啶0.2 μg/（kg·h）即2 ml/h泵注、根据BIS （45-60）、BP（95-115/40-60mmHg）调整。维持EtCO2 35-40。
若需控制性降压MAP（50-65）。<50，不得超过30 min。55-65，不得超过90 min。
硝酸甘油5 mg + 0.9%NaCl 50ml，40*0.3*2 = 24 ml/h = 1 μg/（kg·min），初始剂量0.5 μg/（kg·min）10 min，维持0.25 μg/（kg·min）即6 ml/h。
根据术中出血和血压调节硝酸甘油输注速度。顺阿按需给药（撑开后一般不需追加肌松，唤醒前至少1小时停用肌松药）。
术中唤醒：
手术两条棒子放好，放横连时考虑减药。不再追加顺阿。提前30min给予凯纷50 mg；唤醒前20 min（出血大于1500ml）停异丙酚，15min停异丙酚（出血600-1500ml）。瑞芬太尼递减至0.05 μg/（kg·min）即6 ml/h持续泵注，右美托咪啶0.2 μg/（kg·h）即2 ml/h，测试TOF，肌松效果完全恢复，肌张力良好，不需追加新斯的明拮抗。
20 min后BIS 50-60无上升趋势，追加氟马西尼3 mg，停用瑞芬太尼。10 min后BIS迅速从60升至69，半分钟内到80。
尝试唤醒，成功，患者无烦躁，配合顺利。继续手术。
迅速追加咪唑3 mg、舒芬太尼10 μg、丙泊酚30 mg、顺苯磺酸阿曲库铵3 mg。BIS迅速降至40-50。实时监测血气，正常。循环稳定后托拉塞米6 mg利尿减轻肺脑水肿。
手术麻醉共历时6小时，术中出血量2500 ml，尿量1500 ml。共输注林格4000 ml，羟乙基淀粉500 ml，少白细胞红细胞8U，血浆400 ml、查血栓弹力图正常。CVP 8-15 mmhg。动脉血气分析示正常。
术后：
镇静镇痛带管送入ICU，HR 53次/分，BP 85/51 mmHg，RR 12次/分。观察及后续给予红细胞、血浆、冷沉淀、血小板治疗。
上午09：00访视患者，患者神志清楚，带管自主呼吸良好，屏气试验41秒，血压泵注多巴胺维持正常。观察及后续输血、护胃、抗感染治疗。
术后第二日08:30拔出经口气管插管及动脉血压监测导管，鼓励患者咳嗽，保持气道通畅。
术后第三日从ICU转出进入骨科治疗。
术后十五天可下床活动。
注意事项
输液维持尿量>40 ml/h，血乳酸<3。
机械通气氧分压大于150。
输液卷包布，维持表面温度35.5-36.5℃。
可以接受术中唤醒失败，也不能让患者术中躁动。
术中出现动脉血压急剧升高并维持两分钟以上，应告诉手术医生是否有脊髓损伤。
所有监测数值要注意趋势。
输血输液原则
术后反思
1、术前访视没有亲自测血压。
2、术前访视抽动脉血查血气没考虑到血气针抗凝时间有限，以致查血失败。
3、手术间人数限制没有严格执行。
4、CVP监测换能器位置下移和鼻腔温度监测导管脱出没能及时发现。
5、术中唤醒有些焦急，唤醒时语言及声音欠妥。
6、病人体温控制手段有限且简陋。
7、有预则立，注意细节。
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