形似早期胃癌的进展期胃癌（ACSEGC），你分的清楚吗？

来源：上海市中西医结合学会内镜专委会       

作者：殷 泙   上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院        

目前虽已能在内窥镜下肉眼区别早期胃癌和进展期胃癌，但在两者之间还存在着进展期癌形似早期胃癌（简称ACSEGC）的中间阶段，在诊断和预后上有一定的重要性。

                                                                                                                                                     

ACSEGC的发生率

在胃癌切除病例中ACSEGC的发生率，计占总切除病例的9.8%-12%。早期胃癌与ACSEGC之间的比率为1.6-3:1。ACSEGC的术后5年生存率介于早期胃癌与进展期胃癌二者之间。癌在胃壁内的浸润方式是向四周，特别是沿食流方向扩散。癌肿表面范围越大，浸润亦越深，所属的淋巴结转移率亦随之上升，这与胃壁各层组织内血管和淋巴管分布的多少有直接关系。胃癌的进展及预后取决于两大因素，即癌深入胃壁的速度和脉管浸润情况，而后者又与癌的形态、大小直接相关。但ACSEGC的浸润多为斜向（内侧）浸润，其角度小于进展期胃癌，浸润的深度又很少超越浆膜层，因而癌与周围脉管或淋巴管的接触机会少于进展期胃癌。其第一站淋巴结转移率为29.3%，第二、三站淋巴结转移率分别为14.6%及7.3%，而无淋巴结转移者占48.8%。ACSEGC与进展期胃癌的5年生存率非常悬殊，前者术后5年生存率为75%-82.7%，后者为42%。

内镜下分型与诊断

参照日本内镜协会制定的早期胃癌基本分类，按ACSEGC的形态分6型：

1、隆起I型：臼齿型，隆起灶的顶端呈凹陷型；非臼齿型，隆起灶的顶端呈凹陷表现。

2、表面隆起IIa型：表面黏膜微隆起。

3、表面平坦IIb型：表面平坦，病灶既不隆起，又不凹陷，与周围黏膜无明显界限。

4、表面凹陷IIc型：非皱襞集中，病灶周围黏膜无集中皱襞；皱襞集中，病灶周围黏膜呈集中皱襞。

5、混合IIc+III型：渍疡周围有广泛浅凹陷，周围粘膜改变多数同Ilc型；III+IIc型：凹陷区狭窄。其它还可表现为III、IIa+IIc及IIa+IIb+IIc型等。

ACSEGC病灶周围的黏膜皱襞改变分虫蛀状融合、抬举状融合和环状融合。

用ACSEGC分型判断癌肿浸润深度时，主要观察病变基底的形态改变和黏膜有无集中皱襞。非臼齿型基底直径小于2cm、臼齿型凹陷浅、IIb型、IIc型非皱襞集中而四周黏膜无嵴状结构以及IIa型病变的基底直径小于4cm而呈规则结节状者，大多属早期胃癌。相反，若I型非臼齿型基底大于2cm，臼齿型凹陷底部宽而深，IIa型基底大于4cm且呈不规则小结节或深度凹陷，IIc型病变皱襞集中，边缘皱襞僵硬，四周黏膜有嵴状结构，融合皱襞端部表面呈“虫蛀状”、“抬举状”或“环状”样改变或病灶大于4cm或属于IIc+III型及III+IIc型，则多为进展期胃癌。

综合ACSEGC在内镜下的肉眼所见和组织学表现，癌灶可有四种不同的形态改变。

癌灶处变形

这种形态常在内镜检查时被忽略，因此必须重视。根据变形的标志、胃壁的蠕动异常和伸展受限，可分为局限性溃疡瘢痕、表面僵硬弧面、表面隆起、表面板样僵硬。一般认为，黏膜层癌和黏膜下层（小型）癌，尤其是非渍疡灶均无变形；黏膜层癌、黏膜下层（小、中型）癌、ACSE GC（中间型）溃疡灶均有变形。表面僵硬弧面多见于黏膜下层（中型）癌和ACSEGC。表面隆起及表面类板样僵硬的黏膜下层（中等型）癌和ACSEGC较多见，但后者多于前者。变形分为非变形型、局限型、僵硬弧面型和抬举型4种形态。分析变形的溃疡灶、非溃疡灶与癌浸润深度的关系、非溃疡病灶的非变形型和局限型多见于早期胃癌的黏膜层癌和黏膜下层（小型）癌；僵硬弧面型为黏膜下层（中等型）癌以上的ACSEGC；抬举型为黏膜下层（广泛型）癌及ACSEGC；溃疡病灶的非变形型多见于黏膜层癌及黏膜下层（中型）癌；抬举型为黏膜下层（广泛型）癌；局限型多为早期胃癌和ACSEGC，但早期胃癌较为多见，而僵硬弧面型则则较多为ACSEGC。

癌灶内溃疡

大多数早期胃癌的病变为小或浅的溃疡或瘢痕形成的关团环，而ACSEGC表面有大而深的溃疡，底部开放，上复厚苔，边缘呈不同形状的凸起。

凹陷区的结节

黏膜下层癌灶的表面分布不规则结节，病灶内有大的结节。有时四周黏膜形成嵴状结构。

凹陷灶边缘的黏膜皱襞

在黏膜下层癌及ACSEGC的胃壁被气体充盈扩张后，黏膜皱襞才能显示棒状结节和黏膜皱襞先端部融合。根据此时的形态，可分为单纯性肥大、附着、结节状肥大或融合。单纯性肥大见于早期胃癌和ACS EGC,但后者较多。附着多见于早期胃癌，而结节性肥大和融合以ACSEGC为多见。

上述改变多见于黏膜下层癌和ACSEGC。IIc型的边缘皱襞呈现一种特殊形状，用希腊字母表示：α表示逐渐变细的集中皱襞，为诊断黏膜癌的有力根据；β表示不连贯的末端（β1）或放大末端（β2）；γ表示融合末端，常作为进展期胃癌的依据，有时亦可表现为早期胃癌。据统计对照了ACSEGC与早期胃癌的表面黏膜形态改变，发现黏膜中断、杵状变、融合及RC征差异高度显著（P<0.005），黏膜隆起和出血二项亦有差异（P<0.025），但表面白苔、变红、集中皱襞、不规则、僵硬、黏膜中断及皱襞先端部逐渐变细均无明显差异。

ACSEGC与溃疡深度关系

根据村上的胃溃疡深度分类（UI -1-4）与癌浸润深度比较，黏膜层癌多为UI-1或疤痕型溃疡；黏膜下层癌多为UI-2或开放型溃疡（>疤痕型溃疡）；进展期胃癌大多表现UI-3，几乎均为开放型溃疡。ACSEGC的癌组织浸润形式分园椎形、园柱形和中间型。

组织学与内镜下测定厚度改变

取病灶的3-5mm连续部分作病理研究。用肉眼测定黏膜下层浸润边缘，并计算面积大小；癌肿厚度及整个胃壁厚度用组织学方法测定。

铺展指数（spreading index简称S.I）指癌浸润黏膜层及黏膜下层的百分率；厚度指数（thickness index简称T.I）指癌浸润黏膜下层厚度占整个胃壁厚度的百分率。换言之，S.I表示黏膜表面的界限，T.I表示垂直界限。二种发生率之间的关联和癌浸及深度的关系如下：黏膜下层癌的S.I平均值为33.4，T.I为24.7；PM癌的S·I平均值为131.4，T.I为43.5；SS癌的S.I平均值为312.1，T.1为45.9。

内镜充气加压试验

癌肿有大片黏膜下浸润时，为明确僵硬或无僵硬的IIc型病变范围，一般采用内镜检查时大量空气注入-充气加压法，使僵硬的病变轮廓更为清晰，并可分辨集中皱壁的直接改变与隆起的关系。内镜下大量注气和强有力的加压试验可作为判断垂直浸润深度和范围的重要手段。

 

内镜下误诊的原因

内镜下造成误诊的因素很多。一般情况下，隆起型和非集中皱璧的IIc型很少误诊，凹陷型溃疡误诊者相当多。此外，往易于低估集中皱装IIc型的浸润深度， 把进展期癌误诊为早期癌。相反， 在IIc+III型及III+IIc型中，早期癌误诊为进展期癌的百分率较高。