化疗药物外渗，就该这么处理！
来源：医学界
作者：JADE SNOW
外渗是指任何液体（液体或药物）在静脉输注过程中意外渗漏到周围组织中。对于化疗药物而言，外渗是指化疗药经外周静脉或中心动脉给药时意外渗透到皮下或皮下组织，引起局部结缔组织损伤，发生率在0.01%~7%。
根据化疗药引起的组织损伤程度，可分为以下三类，代表药见表1：
1.发疱剂：一旦外渗，将严重损伤皮肤结缔组织。
2.刺激剂：注射部位或血管疼痛，无炎症性反应，只有大量药物外渗才可能引起软组织损伤。
3.非发疱剂：外渗很少发生炎症反应。
表1 根据化疗药外渗后对组织的损伤程度分类及代表药
患者因素：
血管细小、脆弱
因多次化疗或滥用药物导致的血管硬化
拥有明显但易动的血管（例如老年人）
与其他疾病有关的血管病变，例如雷诺综合征、糖尿病、外周血管疾病、淋巴水肿或静脉综合征
血管通透性增加、有出血倾向或凝血功能异常
外周静脉水肿导致注射困难
化疗致患者外周神经感觉迟钝，不能及时发现药物外渗
表达能力较弱的患者或儿童，不能及时发现药物外渗
长时间的静脉输注
治疗因素：
未经训练或经验不足的护士进行操作
在同一部位多次尝试静脉穿刺
静脉滴注速度过快
静脉用导管的质量
静脉穿刺处导管固定不恰当
导管插入过深导致难以固定
熟练的穿刺技术和血管的合理选择是预防其发生的关键。降低外渗风险需采取的措施为：
穿刺部位的选择：
在静脉穿刺前确定最佳穿刺部位，以下为外周静脉穿刺建议，如患者外周静脉穿刺持续性困难，应考虑中央静脉穿刺插管。
1.外周静脉应考虑前臂较大的静脉血管；
2.插管处应避开肘关节；
3.不建议选择内侧手腕及下肢；
4.不建议选择前臂窝或手背，尤其是使用发疱类化疗药；
5.避免选择淋巴水肿的部位；
6.是否选择在乳房切除的一侧置管尚有争议。
插管类型的选择：
1.不能选用蝶型穿刺针，因为在静脉滴注过程中，针头极易活动且易刺穿血管壁导致化疗药外渗；
2.应选择柔韧易弯曲的插管；
3.若需持续静脉滴注发疱类化疗药（如持续静滴12-24小时），强烈建议中心静脉插管。
操作：
1.穿刺后，使用10ml生理盐水冲管以检查是否会发生外渗。
2.静滴一种药物结束后，建议使用10-20ml生理盐水冲管之后再静滴另一种药物
3.静滴药物之前常规检查血液回流是否通畅。
4.静滴化疗药期间，必须定时检查患者静脉穿刺部位是否出现红肿热痛的现象。
5.发疱类化疗药建议快速静滴。
局部疼痛、烧灼感、肿胀、红斑和血液不能回流，有的无疼痛感，可能在红斑或水肿后几小时有疼痛感，持续几天加重，皮肤的溃疡坏死可能在1-3周出现，甚至筋膜、肌腱、管膜亦发生溃疡。
1.停止静脉输注药物，暂时留置针头；
2.确认药液外渗部位；
3.尽量确认药液外渗的体积，避免挤压外渗部位，之后移除插管。
4.用笔标记出药液外渗部位的边界。
5.通知医生，尽快采取治疗。
6.①蒽环霉素、丝裂霉素C外渗：需将药物局限在创面内，保持创面干燥，冷敷20分钟，每天敷4次，持续1-2天。
②长春碱类、紫杉烷类药物：需促进药物在皮肤组织内扩散，保持创面干燥，热敷20分钟，每天敷4次，持续1-2天。
③刺激剂、非发疱剂：局部冷敷。
7.解毒药物治疗
1）二甲基亚砜（DMSO）
一种常见溶剂，可以穿透组织，增强皮肤的渗透，促进吸收药物（特别是在较高的浓度）。当局部使用，它还具有自由基清除/抗氧化性能，可能会加速清除药物。实验研究表明，局部涂抹DMSO推荐用于蒽环类细胞毒药及丝裂霉素C的外渗。有文献报道144例化疗药外渗的患者，使用浓度为99%的DMSO涂抹于药物外渗部位，每10cm2皮肤应用四滴，涂抹面积为损伤部位面积的2倍，静置晾干，不必覆盖纱布，每8h使用1次，持续一周，仅有1例患者发生溃疡，其他均好转。
2）右丙亚胺
有实验证明，右丙亚胺不仅可以有效预防蒽环类化疗药引起的心脏毒性，还可有效治疗蒽环类化疗药外渗后引起的症状。一项54例蒽环类化疗药外渗处理的文献报告提及，化疗药外渗后6h内，静滴右丙亚胺1000mg/cm2,之后两天分别静滴1000mg/cm2及500mg/cm2，可有效治疗，避免了局部组织坏死清创。
肌酐清除率低于40ml/min的患者，右丙亚胺剂量需减半。使用右丙亚胺的患者不必局部应用DMSO，且在静滴右丙亚胺前冷敷皮肤15min。静滴右丙亚胺的部位必须避开发生外渗的一侧肢体。
3）透明质酸酶
透明质酸酶可降解透明质酸，分解皮下组织，促进化疗药物通过间隙扩散，促进物质的吸收。研究发现本药可应用于长春花碱、紫杉烷类化疗药的外渗，1ml浓度为150U/ml的透明质酸酶应用于1ml的长春碱类药物外渗。
8.抬高患肢，必要时给予止痛治疗。
化疗药物外渗经积极的处理及药物治疗后，10天内，若完全无好转迹象且持续疼痛的患者，应尽早进行外科清创处理，需彻底清除坏死组织和任何局部早期药物浸润的组织， 清创面积应为受损面积的3倍，避免远期的额外损伤，清创后临时用生物敷料覆盖，尽早进行皮肤移植术。
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