Injury：股骨转子间骨折最新分型及其手术技巧

来源：骨今中外

编译：Dr_林

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。Evans等在1949年首次提出了股骨转子间骨折的Evans分型，并指出粉碎性骨折和反斜行骨折属于不稳定型骨折。然而，临床上所见的部分骨折仍不能用Evans分型解释。

AO骨折分型包括了股骨转子间大部分骨折类型，其中AO 31-A3分型包括A3.1简单反斜行骨折、A3.2简单横行骨折和A3.3反斜行的粉碎性骨折。在示意图上，骨折线一般定义为接近转子间线区域的界线，并没有详细的描述或者解释，这就很难将临床上各种骨折进行准确分型。此外，转子间骨折也可能会被误解或错误地分到转子下骨折类型中去。

准确辨认各种骨折形态和掌握骨折特点有助于选择最佳的治疗方案，包括内固定的选择和骨折复位方法。目前常用的骨折分型方法主要是依据X线平片，但是CT扫描或三维CT能更准确的描述骨折的形态特点。因此，作者进行一项回顾性研究，希望通过结合X线和三维CT可以对转子间骨折进行准确分型，分型的依据主要是骨折线的走形与髂股韧带止点的关系。文章近期发布在Injury上。

方法

研究纳入2所创伤中心2012年1月至2015年12月间共74例A3型转子间骨折患者，年龄均≥55岁。所有患者在受伤后入院立即行三维CT扫描，再根据股骨转子间骨折线（LFL）与髂股韧带止点的关系将骨折进行分型，再根据依据骨折块形态进行亚型分型（图1）。

图1 研究流程图

为了验证作者提出的新分型方法的准确性，随机抽选20例患者，由4名专科医生根据新分型方法进行分型，再评估观察者内（首次诊断一个月后再诊断）和观察者间的一致性。

结果

数据分析结果显示，根据骨折线走形将骨折分为3种类型（图2）：

Ⅰ型（外侧壁骨折型）-骨折线延伸至髂股韧带止点处外侧纤维束，一般是转子间骨折同时累及外侧壁的骨折，骨折移位特点与转子间骨折一样；

Ⅱ型（横行骨折型）-横行骨折伴骨折线延伸至髂股韧带止点处内侧纤维束或短斜行骨折，其骨折移位特点可以包括近端股骨头的骨折块严重内翻或翻转，部分病例还可以出现远端股骨干向内侧移位，这是由于近端骨折块较短，受到臀中肌较大的牵引力所致，而远端骨折块则可能受到内侧纤维束牵引作用；

Ⅲ型（反斜行骨折型）-典型的反斜行骨折伴骨折线延伸至外侧和内侧纤维束间区域，骨折移位特点是远端骨折块明显向内侧移位，部分病例可能出现骨折块移位至股骨颈或股骨头水平。

一般来说，临床上的转子间骨折多为这几种典型骨折组合，而单纯的简单骨折（2部分骨折）只占到14.9%。所以，根据解剖结构可以将转子间骨折再分为三种类型，再根据是否出现上述4中典型骨折特点再细分为相应的亚型。

此外，观察者内和观察者间的一致性分别为0.77和0.76，均获得不错的诊断分型一致性。

图2 图a、b和c分别为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折示意图

研究发现转子间骨折主要由以下4种典型骨折特点组成，分别为骨折线过转子间线、小转子骨折块（缺乏后内侧支撑）、大转子骨折块（缺乏后外侧支撑）和香蕉状骨折块（大小转子骨折块）（图3）。

图3 4种典型骨折特点相应的示意图

讨论与结论

股骨转子间反斜行骨折首先是由Wright提出的，系指外侧骨折线延伸至髂股韧带外侧和内侧纤维束之间的区域，可产生牵引力和使远端股骨干内侧移位，甚至移位到股骨颈或股骨头下方（图4）。

此外，髂腰肌和股内收肌使骨折块向内侧和近端移位。这与其他类型的转子间骨折（A1和A2）和转子下骨折的特点不一样。

图4 a-髂骨韧带两纤维束附着点，1）为外侧束区域，2）为内侧束区域；b-远端骨折块移位特点，1）为髂骨韧带内侧束牵拉作用，2）为髂腰肌和股内收肌牵拉作用

A2型转子间骨折的基本治疗策略是纠正骨折块的短缩畸形（内翻畸形）和再经髓外克氏针和复位钳复位近端骨折块的前内侧皮质，并临时固定（图5）。所以，A2型骨折术中主要是处理近端骨折块的移位。

图5 a，b-克氏针复位骨折复位；c-复位钳髓外复位，顶棒辅助恢复股骨颈前倾角

另一方面，远端骨折块的内侧移位主要是由髂股韧带、股内收肌和髂腰肌的牵引作用导致的，这也是转子间骨折的特点之一。在这种情况下，需要处理的骨折移位主要是远端骨折块的移位。上述的这些骨折特点都会影响治疗方案的选择，包括内固定类型和复位方法。

对于Ⅱ型骨折来说，纠正近端骨折块内翻移位或翻转，以及复位远端股骨干骨折块是主要治疗目的。然而，外侧骨折线呈横行走形，使得复位后骨折位置很难维持。如果术中在复位前置入短髓内钉，那么骨折部位的骨与骨间接触作用会使内固定最终失效或骨折畸形愈合甚至不愈合。所以，术中必需要通过复位工具（克氏针和复位钳）对骨折进行复位和复位位置的维持（图6A）。

图6 a-Ⅱ型骨折中近端骨折内翻移位用顶棒复位，远端骨折用复位钳复位，术中维持复位位置有一定困难，b-Ⅲ型骨折远端内侧移位用复位钳复位后，再用钢丝捆扎固定，由于是斜行骨折，相对Ⅱ型骨折来说更容易维持复位位置

一旦骨折复位完成，即可置入内固定完成骨折固定。长髓内钉的直径较大，且远端需要2枚锁定钉固定，可能并不适用于伴远端骨折块（股骨干）的病例。

Ⅲ型骨折特点主要是远端骨折块向内侧明显移位。由于外侧骨折线大部分都是由斜行骨折线造成，所以这类骨折要比Ⅱ型骨折更容易维持复位后骨折位置。与Ⅱ型骨折一样，治疗策略是将远端骨折块向外侧复位，再用复位钳、克氏针或者钢丝维持骨折位置（图6B）。与Ⅱ型骨折相比，Ⅲ型骨折需要更坚强的固定来稳定远端骨折，而且外侧骨折线很可能延伸到了转子下区域，所以长髓内钉固定是最佳的固定方式。

总而言之，作者认为转子间骨折的新骨折分型系统在骨折诊断是一项有效专业交流工具。

原文标题：New classification focusing on the relationship between the attachment of the iliofemoral ligament and the course of thefracture line for intertrochanteric fractures

原文作者：Kentaro Futamura

原文出处：Injury. 2016 May 24

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