指南易览：如何管理器官移植受者血脂代谢异常？

血脂代谢异常是实体器官移植受者的常见、多发并发症，是冠心病、脑卒中的重要致病因素。中华医学会器官移植分会联合中国医师协会器官移植医师分会对2008版《器官移植术后高脂血症临床诊疗指南》进行更新，总结了最新的临床证据和实践理念，形成了中国器官移植受者血脂管理指南（2016版），以下为新版指南的主要推荐意见。

主要内容

血脂的监测方法

推荐1：对于肾移植受者，血脂代谢异常最早可发生在术后3个月内，术后6~9个月高脂血症达到发病最高峰，因此应从围手术期开始监测血脂水平，终末期CKD接受透析治疗者，应在透析前监测血脂水平。术后前6个月应每月复查;6~12个月应根据代谢异常程度和治疗情况每1~3个月复查血脂情况，同时检查尿蛋白;随后每年至少检查1次。其他器官移植受体也可参照这一标准进行血脂检查（1A级）。

推荐2：接受器官移植手术者血脂检测内容应包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。它们可作为评估ASCVD风险的参考指标（1A级）。

推荐3：有条件的受者和严重血脂异常的受者，应进一步进行详细的脂蛋白分类检测（2B级）。

血脂水平的评估检测

推荐4：参照2007年《中国成人血脂异常防治指南》，器官移植受者的血脂水平分层方案总结如表3所示（未分级）。

推荐5：LDL-C可作为调脂治疗的主要目标。TC、TG和HDL-C可以作为次级目标（未分级）。

移植术后血脂异常危险因素评估和分层

移植术后血脂异常危险因素评估步骤如下：

（1）明确并存疾病的数量和程度：如器官移植、冠心病及等危险因素症或动脉粥样硬化病、高血压、糖尿病等。

（2）明确导致继发性高血脂的医学因素：如接受激素替代及免疫抑制剂治疗、移植物功能不全、蛋白尿（尤其是24h尿蛋白定量>3g时）。

（3）明确是否存在明显代谢异常因素：如肥胖、BMI超标等代谢综合征。

（4）明确是否有明确的家族性高脂血症和直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病史。

（5）明确是否存在移植后新发或复发的肾病综合征。

（6）明确是否存在其他药物因素。

推荐6：根据血脂指标和影响脂质代谢的继发性因素，对患者发生ASCVD的风险进行分层，以利于病情分析和患者管理。根据这些评估结果，对危险因素进行量化，将移植术后发生ASCVD的风险分为低危、中危、高危3层。参见表4（1B级）。

移植术后血脂代谢异常的预防策略

推荐7：对分层中没有血脂代谢异常的受者进行预防知识的宣传教育，内容包括饮食、运动指导、改变不良生活方式和嗜好（1A级）。

推荐8：要求受者戒烟、限制饮酒量、计算BMI范围并要求控制体重，同时定期监测血脂水平（1A级）。

推荐9：建议受者开始以治疗为目的改变生活方式（therapeuticlife style change， TLC）（1A级）。

推荐10：对已经开始调脂治疗并有效的受者，仍然需要坚持TLC以预防病情反复和加重（1B级）。

移植术后血脂代谢异常的治疗策略

推荐11：首先采用非药物治疗，包括控制饮食和改变生活方式（1B级）。

推荐12：采取积极非药物治疗3~6个月仍不能见效者，要根据危险分层制定药物治疗方案和目标（1B级）。

推荐13：参考2007年《中国成人血脂异常防治指南》，器官移植受者开始调脂治疗的推荐标准和治疗目标如表5所示（1B级）。 

推荐14：改变饮食习惯，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;选择能够降低LDL-C的食物，如植物甾醇（2g/d）、可溶性纤维（10~25g/d）（2B级）。

推荐15：减轻体重，超重或肥胖者减轻体重5% ~10% （1B级）。

推荐16：增加有规律的体力锻炼，包括足够的中等强度锻炼，每日至少消耗836.8kJ热量（1B级）。

推荐17：采取针对其他心血管危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等（1A级）。

推荐18：器官移植术前已存在高脂血症，或移植术后发生ASCVD的风险评级为高危，或术后发生高脂血症的受者（未分级）：

（1）首先考虑减少和撤除激素;

（2）谨慎使用mTORi;如确认脂代谢异常与mTORi相关，在移植器官功能稳定的前提下，考虑使用其他药物，如霉酚酸（MPA）类药物;

（3）CNI类药物的使用：考虑将环孢素更换为他克莫司，或采用联合MPA类药物的CNI减量方案。

（4）胰肾联合移植受者应撤除激素，使用他克莫司或环孢素联合MPA类药物的免疫抑制方案。

推荐19：器官移植受者的调脂药物首选他汀类药物（1B级）。

推荐20：移植前已经接受他汀类治疗者，应该继续药物治疗（1B级）。

推荐21：他汀类药物主要通过CYP3A4和CYP2C9途径代谢，现有的他汀类药物中，普伐他汀的代谢不经该途径， 氟伐他汀的代谢不经CYP3A4途径。与其他通过相同途径代谢的药物联合使用时，需密切关注药物不良反应。如非必要，应避免此类药物的联合使用（表7）（1B级）。

推荐22：不推荐调脂药物的常规联合使用。患者存在无法耐受他汀类药物的因素时，或者血脂水平显著升高、ASCVD高危的患者，他汀类药物治疗效果不佳时，可考虑换用或者联合使用依折麦布、贝特或烟酸类药物（2C级）。

推荐23：吉非贝齐无降低LDL-C的效果，与他汀类合用时可能出现横纹肌溶解或肌病的并发症。非诺贝特在使用环孢素的患者中可出现肾毒性。胆汁酸螯合剂（考来烯胺、考来替泊、考来维仑）可降低血浆霉酚酸酯的浓度达35%。因此均不建议使用（1B级）。

推荐24：他汀类药物在肾移植受者中的推荐剂量调整见表8（1B级）。 

推荐25：不推荐他汀类药物作为以减少急性排斥反应和移植物生存为目的常规应用（1B级）。

推荐26：调脂药物选用时必须考虑其与免疫抑制剂和其他药物的相互作用，以及对移植肾功能的影响。若存在肝肾功能不全，则尽量选用对肝肾功能影响较小或没有影响的药物。必要时应通过计算受者的肾小球滤过率（GFR） 调整调脂药物的剂量（表9）（1B级）。

推荐27：推荐无论心脏移植受者的血脂水平如何，均应在术后1~2周启动他汀类药物治疗。考虑到他汀类药物与CNI类药物的相互作用，及其相关肌炎风险，他汀类药物在心脏移植受者中的起始剂量应低于一般人群调脂治疗的推荐剂量（见表10）（未分级）。

推荐28：所有肺移植患者都需要积极预防高脂血症。一般预防包括控制饮食、锻炼、处理其他心血管病危险因素等，其目的在于降低心血管疾病和肾功能不全的风险。高脂血症的一级预防，一般开始于术后3个月。对于合并有冠状动脉疾病或动脉粥样硬化的患者，应该在术后生命体征稳定即着手高胆固醇血症二级预防，早期治疗目标LDL-C<2mmol/L，同时加阿司匹林100mg/d。药物和开始剂量（最大推荐量）见表11。

推荐29：患者治疗前应常规检查肝酶并规律随访，若肝酶>3倍正常上限，应减少他汀类药物量。

推荐30：治疗前还需要检查肌酸激酶（CK），如果出现肌病症状则需要复查。若停用阿托伐他汀后，肌病消退，可谨慎试用其他他汀类药物如氟伐他汀或普伐他汀。

推荐31：改变治疗后，应该重新随诊血脂水平达3个月。如果患者不能达到目标，增加他汀类药物到治疗剂量或可耐受的最大剂量。

推荐32：严重肌病的风险包括联用他汀类药物和CNI类药物发生横纹肌溶解症。联合应用最大剂量他汀类药物和环孢素时风险最高，因此必须谨慎使用高剂量他汀类药物，特别合并使用环孢素时。

推荐33：肝移植术后高脂血症的非药物治疗，包括改变生活方式和饮食习惯。目标LDL-C水平<2.59mmol/L （100mg/dL）。

推荐34：肝移植术前已存在高脂血症或术后发生高脂血症的受者。需谨慎使用mTORi，并严密监测血脂指标，对于难治性高脂血症，或确定由免疫抑制剂导致的高脂血症，治疗上应考虑调整免疫抑制方案，可考虑停用mTORi，或将环孢素更换为他克莫司，或采用联合MMF的CNI减量方案。

推荐35：高胆固醇血症药物治疗首选他汀类，而由降脂药导致的肝损伤占7%~10%，因而该药的使用需从低剂量开始，逐步调整药物剂量，且用药前后需密切监测肝功能变化，明确肝功能异常病因，必要时停用调脂药。

推荐36：他汀类（除外普伐他汀） 药物和CNI类药物均经过CYP450代谢，因而在他汀类药物的使用过程中，需监测免疫抑制剂血药浓度，及时调整免疫抑制剂。

推荐37：依折麦布在肝移植术后应用的安全性尚待进一步证实，暂不推荐此药。单纯高甘油三酯血症的治疗，首选鱼油治疗，如果效果不理想，可以加用二甲苯氧庚酸或非诺贝特。

推荐38：肝移植术后肝功能异常伴高脂血症的管理，目前仍面临挑战。对于肝功能正常的患者，可继续应用调脂药，而对于肝酶>正常3倍的患者，需停用该药，监测肝功能指标，明确肝功能异常病因，再决定是否使用他汀类药物（低剂量）。对于肝酶升高<正常3倍的患者，先观察肝功能指标，如肝酶继续升高，则需停用该药，并明确肝功能异常原因。

推荐39：肝移植受者需要重视代谢病的监测，根据情况及时进行免疫抑制方案的调整，应至少每6个月评价1次，以减少药物长期毒性，并重视可能继发的心血管事件及肾功能损害，即使尚未发生。肝移植术后需将血糖、血压和血脂等代谢指标作为常规随访监测的项目。药物推荐剂量见表12。