结肠镜治疗所致出血如何预防？怎样处理？
转载自医学界
来源：书信肛肠医生
作者：张渊博 北京中医药大学东直门医院肛肠科
指导：张书信 北京中医药大学东直门医院肛肠科
审稿：赵洪礼
在门诊上经常遇到这样一些患者，有的因发作性下腹痛；有的因为家族中有大肠癌病史；有的因为曾检出过息肉，有的因便血或排便习惯异常；有的因近期不明原因体重减轻，前来预约肠镜检查。这些人都是大肠息肉、大肠癌发病率较高的人群。
普遍认为大肠息肉存在「腺瘤一腺癌」的演变规律，临床上对于体积大于5 mm的息肉一般都予以切除并做病理检查。随着内镜技术的进步，内镜下治疗成为大肠息肉的首选治疗方法，但同时也存在一些并发症，其中最常见是出血。
什么是治疗性出血：结肠镜治疗所致出血可分为急性出血和迟发性出血；急性出血即术后1 h内出血，迟发性出血又可分为早期迟发性出血和晚期迟发性出血；早期迟发性出血是指手术后1~24 h内并发的出血，而晚期迟发出血是指手术结束24 h以后到切除术后3周内的息肉残端出血[1-2] 。
出血多见于息肉切除治疗，而不是诊断性结肠镜检查中，绝大多数息肉切除出血发生在息肉切除时。
镜检前评估：
镜检前患者应常规行心电图、血常规、免疫四项、生化全项、凝血功能检查，以评估患者身体条件是否耐受，其中应重视血小板计数及凝血功能结果。
血小板数量及凝血功能需要结合病史、体格检查及用药史综合评估，单纯依靠血常规及凝血功能检查并不是一个聪明的方法。
1.病史的采集 是出血风险评估最重要一项。大多数有临床意义的出血倾向都可在病史采集中发现，例如要询问有无出血史，出血的时间和频率，出血和外伤有无关系、有无肝脏疾病史，有无出血性疾病家族史，有无近期体重减轻，有无胃肠道、泌尿道、鼻咽部出血，有无黑便及血尿，有无长期服用抗凝药及某些中药……
2.体格检查 也是出血风险评估重要的一项。应着重检查皮肤、黏膜有无出血，观察皮肤有无淤点、淤斑、血肿或伤口愈合缺陷，注意血压、脉搏、尿量的变化。
3.肠镜检查前血常规及凝血功能检查是必需的。如患者有异常出血史，血小板减少或凝血功能异常，需对因治疗后待各项指标相对安全后，再行结肠镜检查及治疗。
通过全方位的评估，在最大程度上规避患者自身原因引起的出血风险。
息肉及切除操作的相关因素：
息肉切除必须考虑三个基本方面：息肉形态学、电灼机制、电灼息肉的方法。
息肉的形态学构型在息肉出血倾向中起主要作用。
对于有蒂息肉来说，当蒂与头都很窄时，蒂的充分电凝一般没问题，此时主要的问题是在应用电流之前将蒂机械切割引起的出血，主要与助手配合有很大关系，只要血供不是太丰富，凝血功能正常者可自行止血，血供丰富者，可及时给予对症治疗。
如果蒂的直径大于1.2 cm，在其中有往往有大血管，过早切断这一血管可导致难以控制的大出血，应谨慎操作。
带蒂息肉切除时，常将电凝电流和电切电流配合使用，套住息肉蒂部后，先进行电凝并同时收紧套丝，在充分凝固后再应用电切电流予以切除。应注意在充分电凝之前不应将套丝收拉过紧，以防机械地切断。
切除较大的无蒂息肉时，必须分次切除，不可力求一次性套住息肉电切。
出血的常见处理：
一旦发现息肉切除后活动性出血者，应密切监护患者心跳、呼吸、脉氧、血压，静脉输液补充血容量，若出血量较大者须做好输血准备。
1.若发现是局部渗血，一般可自行停止，但检查者不可大意，应密切观察，直至出血停止。大量出血会导致视野不清，控制出血的机会转瞬即逝，因此内镜检查者应冷静，反应敏捷，快速寻找到出血的残余蒂部，必要时及时给予钛夹闭合。
2.喷射样出血均为较大血管出血，可采用金属夹止血，内镜下金属夹止血类似于外科的血管缝扎，即时止血效果好，主要适用于血管直径2-3 mm的病灶出血[ 3] 。Liaquat 等进行了一项 524 个病例的回顾性研究;结果表明，内镜下息肉切除后，金属夹闭合组迟发性出血的发生率明显低于不用夹子闭合组［4］。预防性止血夹夹闭息肉蒂部再行内镜下切除术能够降低出血的风险。当急性出血导致视野不清时， 应及时冲洗，对可疑部位（血凝块处），放置钛夹， 冲洗后视野转清，说明部分或完全夹住血管， 然后做针对性补放。
此外，还可通过使用热活检钳钳除较小息肉，一边切割，一边凝固，多次摘除，降低出血风险。
若经过以上处理，出血仍不能停止者，则需要手术治疗。
术后医嘱要重视：
结肠息肉摘除术为微创手术，术后医生及患者容易轻视，如果患者饮食及活动不按遵医嘱，则易发生并发症。
1.密切观察 观察患者大便性质、颜色、量，注意生命体征变化。
2.卧床休息 直径<1 cm息肉切除后，患者回病房后卧床休息6 h，凝固范围较大者，适当延长休息时间，2周内避免重体力活动。
3.饮食注意 饮食从无渣半流质饮食逐渐过渡到正常饮食，2周内避免进食生硬、粗糙食品。
4.保持大便通畅 养成良好的排便习惯（具体见微信平台“书信肛肠医生”），大便干结患者可适当使用芪容润肠口服液等润肠药物。排便时避免屏气用力，以防焦痂脱落导致大出血。
希望以上临床经验可以为阅读者提供一些处理结肠镜并发症的心得体会。
参考文献：
[1] ROSEN, L. H em orrhage following colonoscopic polypectom y[J]. Dis Colon Rectum , 1993. 36（12）： 1126-1131.
[2] KIM , D.H , S.W . LIM . Analysis of delayed postpolypectomybleeding in a colorectal clinic[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2011,27（1）： 13-16.
[3]吴云林， 钟 捷， 袁耀宗。经内镜金属钛夹治疗消化道急性出血[ J] .中华消化杂志， 1998, 18:245-246.
[4]Liaquat H，Rohn E，Rex DK. Prophylactic clip closure reduced the risk of delayed postpolypectomy hemorrhage: experience in 277 clipped large sessile or flat colorectal lesions and 247 control lesions. Gastroint-est Endosc，2013，77:401-407.
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